Η κατάθλιψη, όπως την ορίζουν τα ψυχιατρικά εγχειρίδια είναι μια κλινική οντότητα, ένα σύνολο συμπτωμάτων τα οποία περιλαμβάνουν, μειωμένο κίνητρο, αδράνεια, καταθλιπτική διάθεση, μειωμένο ενδιαφέρον, αλλαγή στις διατροφικές συνήθειες και τον ύπνο, κόπωση και έλλειψη συγκέντρωσης, και πιθανές σκέψεις θανάτου. Επομένως η κατάθλιψη θεωρείται μέρος των διαταραχών διάθεσης και σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (WHO), 300 εκατομμύρια άνθρωποι όλων των ηλικιών πάσχουν από κλινικά διαπιστωμένη κατάθλιψη. Πρόκειται λοιπόν, για ένα σημαντικό κλινικό φαινόμενο που όχι μόνο επηρεάζει την ποιότητα ζωής των πασχόντων αλλά ενδεχομένως και να οδηγήσει σε αυτοκαταστροφικές συμπεριφορές.
Ο ειδικός ψυχικής υγείας, ωστόσο, δεν έρχεται αντιμέτωπος με τη νόσο της κατάθλιψης, ούτε με το σύνολο των συμπτωμάτων που την αποτελούν, αλλά με το πάσχον υποκείμενο που αναζητά βοήθεια. Αυτό που προεξάρχει δεν είναι σημεία που φανερώνουν, ή όχι την ύπαρξη της νόσου, αλλά ο βαθύς πόνος της ύπαρξης που οδηγεί στην αδράνεια. Ο πόνος ωστόσο, δεν έχει συγκεκριμένες μορφές, και δε χωράει σε στεγανά. Έχει μέσα του έντονο το υποκειμενικό στοιχείο, και η έκφανση και η εκφορά του σχετίζονται σημαντικά με την ψυχική δομή και την προσωπικότητα του ατόμου. Έτσι, το να στηρίζεται κανείς στις επιταγές των εγχειριδίων, καθώς και σε διαγνώσεις που ενδεχομένως είναι περιοριστικές, δεν είναι πραγματικά ωφέλιμο για το άτομο. Αντίθετα, είναι ο ειδικός να βλέπει το δέντρο, αλλά να αγνοεί το δάσος. Αντιστοίχως και η βοήθεια που θα μπορέσει να προσφέρει δεν θα είναι εξατομικευμένη, και πιθανώς να είναι δυσκολότερο για το πάσχον υποκείμενο να την αξιοποιήσει.
Για την ψυχανάλυση, ο πόνος αποτελεί μια πολύπλευρη ψυχική, σωματική και συναισθηματική κατάσταση. Η κλινική δομή του υποκειμένου, διαμορφώνεται μετά την κρίσιμη περίοδο και είναι αδύνατο να τροποποιηθεί. Ο πόνος, και ο τρόπος με τον οποίο εκφράζεται, απορρέει από τη δομή αυτή καθώς και από τον τρόπο που το άτομο αλληλεπιδρά στο περιβάλλον του, και με αυτό. Ο πόνος της ύπαρξης επομένως, δεν είναι μόνο μια συναισθηματική κατάσταση, αλλά αφορά και το θυμικό (affect), που ανάγεται για κάθε υποκείμενο, σε προγενέστερες καταστάσεις (Malichin, 2014).
Τι είναι λοιπόν ο πόνος; Πώς σχετίζεται με την κατάθλιψη; Μπορεί να κατανοηθεί μέσα από σημεία και συμπτώματα; Αυτά είναι κάποια από τα ερωτήματα που θα πρέπει να απαντήσει ο κλινικός στην προσπάθεια του να προσεγγίσει το πάσχον υποκείμενο. Σύμφωνα με την ψυχαναλυτική θεώρηση, ο πόνος είναι μια υπολειμματική κατάσταση, που δεν έχει να κάνει με την ανάγκη ηδονής- οδύνης. Ο Freud (Project for a Scientific Psychology) αναφέρει σχετικά με τον μηχανισμό αυτό, ότι η λειτουργία του ψυχικού οργάνου καθώς και του ασυνειδήτου, βασίζεται στην αποφυγή του πόνου και την επιδίωξη της ηδονής. Παράλληλα, ο πόνος περιγράφεται ως μια διάχυτη θυμική κατάσταση, που χαρακτηρίζει ολόκληρη την ύπαρξη, αλλά γίνεται πρωτίστως εμφανής στο σωματικό επίπεδο. Ο Freud στα Δοκίμια Μεταψυχολογίας διερωτάται αν ο σωματικός πόνος, είναι ένας μετασχηματισμός αυτού που θα μπορούσε, ή και θα έπρεπε να οδηγήσει σε έναν ψυχικό πόνο. Ο πόνος λοιπόν μπορεί να εμφανίζεται σε σωματικό επίπεδο, χωρίς όμως να συνδέεται με κάποιο συγκεκριμένο ιατρικό πρόβλημα, αλλά στην ουσία συνδεόμενος με τον ψυχικό κόσμο του υποκειμένου.
Πριν ακόμα από το Freud, ο Abraham γύρω στο 1924, δίνει έμφαση στη σχέση της κατάθλιψης και της παλινδρόμησης σε στοιχεία τόσο που στοματικού, όσο και του πρωκτικού σταδίου. Πιο συγκεκριμένα, το υποκείμενο αποβάλει το αντικείμενο της αγάπης (όπως τα κόπρανα), με συνέπεια η αποβολή αυτή να είναι παθογόνος. Το άτομο αναβιώνει την απώλεια ενός αγαπημένου αντικειμένου, που έζησε σαν παιδί. Στο πλαίσιο αυτό, ο πόνος που βιώνει το πάσχον υποκείμενο, έχει να κάνει με την αίσθηση του κενού που αφήνει η απώλεια του αντικειμένου. O Rado (1928) εμπλουτίζει τη σκέψη του Abraham. Θεωρεί, ότι η επιθυμία για θηλασμό διατηρείται ασυνείδητα και αυτό εξηγεί τις στοματικές ανάγκες που εντάσσει στην κατάθλιψη ο Abraham. Επιπλέον, θεωρεί ότι η δομή του καταθλιπτικού υποκειμένου, το κάνει να αποζητά τη φροντίδα και την αγάπη των άλλων. Έτσι τα άτομα αυτά αποσπούν εκδηλώσεις αγάπης, με έναν πλέον ελεγκτικό τρόπο απέναντι στο αντικείμενο. Όταν έχει διώξει το αντικείμενο, εμφανίζεται η κατάθλιψη.
Προχωρώντας στην ψυχαναλυτική σκέψη, βλέπουμε ότι ο πόνος, καθώς συνδέεται με τη δομή του υποκειμένου (όχι πλέον με μια καταθλιπτική δομή, αλλά με τη κλινική δομή του υποκειμένου στο σύνολο της, πχ. νευρωτική, ψυχωτική, διαστροφική) είναι διαφορετικός ανάλογα με αυτή. Είναι δηλαδή, διαφορετικός στη νεύρωση, το πένθος, την οριακότητα, τη διαστροφή, τη μελαγχολία. Όσον αφορά την κατάθλιψη, αυτή δεν διακρίνεται ως μια δομή, αλλά ως μια ψυχική κατάσταση, της οποίας η έκφραση επηρεάζεται από τη δομή του εκάστοτε υποκειμένου. Ειδικότερα, ο Freud στο Εγώ και το Αυτό υποστηρίζει ότι αυτό που σήμερα ονομάζουμε κατάθλιψη, έχει να κάνει με την αποσύνδεση των ενορμήσεων. Αυτές πλέον, δεν μεταστρέφονται σε κάτι που είναι πιο εύκολο να μεταβολιστεί ψυχικά (πχ. επιθετικότητα προς τον εξωτερικό κόσμο), και γίνονται επικίνδυνες για το υποκείμενο. Ο Lacan στο σεμινάριο ‘l’ agnoisse’ συνδέει το άγχος με την διακοπή του αιτίου της επιθυμίας και άρα μια έλλειψη της επιθυμίας για ζωή. Συχνά, η κατάθλιψη οδηγεί σε αυτοκτονικό ιδεασμό, μάλιστα αυτός είναι και ένα από τα πιθανά συμπτώματα που επισημαίνεται στα ταξινομικά ψυχιατρικά εγχειρίδια. Αν η επιθυμία, είναι εμπόδιο για την απόλαυση, τότε η κατάθλιψη αφήνει το άτομο να απολαύσει. Η ενόρμηση του θανάτου, η οδυνηρή ηδονή, οδηγεί το άτομο ακόμα και στην ανυπαρξία μέσα από την αυτοκτονία.
Ο πόνος παίρνει διαφορετική διάσταση στη μελαγχολία, και διαφορετική στο πένθος. Στη μελαγχολία το Εγώ ταυτίζεται με το αντικείμενο που έχει χαθεί. Ο Freud στο Πένθος και Μελαγχολία, τονίζει ότι το υποκείμενο στη μελαγχολία έχει χάσει το αντικείμενο, χωρίς ωστόσο να γνωρίζει την αξία του. Αντιθέτως, στο πένθος το υποκείμενο γνωρίζει ακριβώς αυτό που έχει χάσει. Το μελαγχολικό υποκείμενο, υποφέρει από ηθικό πόνο. Ο πόνος αυτός χαρακτηρίζεται από αμφιθυμία, αγάπη και μίσος για το απολεσθέν αντικείμενο. Στο πένθος, η αποεπένδυση της λιβιδούς από το αντικείμενο που χάθηκε λαμβάνει χώρα στο ασυνείδητο και ακολουθεί ομαλή πορεία προς το προσυνειδητό. Έτσι ο πόνος αυτός έχει διαφορετική χροιά από αυτόν της μελαγχολίας. Για το Lacan, αυτό που πενθούμε είναι η ταύτιση μας με το αντικείμενο α, το αίτιο της επιθυμίας που βρίσκεται στην έλλειψη. Το πένθος λοιπόν επέρχεται καθώς όταν χάνουμε τον άλλο, χάνουμε μια φαντασίωση απαραίτητη για τη δομή μας (Malichin, 2014). Σύμφωνα με τη συγγραφέα, μια νεότερη μορφή μελαγχολίας, έχει να κάνει με το μετανεοτερικό υποκείμενο, όπου ο πόνος της ύπαρξης σχετίζεται άμεσα με την καπιταλιστική κοινωνία και την εγγραφή αυτής στο υποκείμενο. Η έμφαση που δίνει η σύγχρονη κατπιταλιστική κοινωνία στο σώμα και η άμεση σύνδεση του υποκειμένου με αυτό, φαίνεται να έχουν δημιουργήσει ένα πολύ στενό πλαίσιο, όπου το υποκείμενο ξεφεύγει μέσω των ψυχοσωματικών νόσων, οριακών καταστάσεων, ακόμα και διαταραχών διατροφής. Ο πόνος της ύπαρξης, συνδέεται με το σώμα στα πλαίσια του σύγχρονου καπιταλιστικού λόγου.
Όσον αφορά την κατάθλιψη στα παιδιά, σύμφωνα με τους (Joffe & Sandler, 1967), αυτή μπορεί να ειδωθεί ως μια ψυχοφυσιολογική αντίδραση του άγχους. Το άγχος αυτό φαίνεται να προκύπτει από μια αίσθηση αβοηθησίας του παιδιού, απέναντι σε μια έντονη εσωτερική κατάσταση. Η κατάθλιψη, μπορεί ακόμα να ειδωθεί και ως η έσχατη προσπάθεια του παιδιού, όπου μέσω της παραίτησης του από τον εξωτερικό κόσμο, αλλά και το σώμα του, προσπαθεί να μιλήσει. Σε αυτό το σημείο, ο πόνος θα πρέπει ξανά να γίνεται αντιληπτός ως μια ευρύτερη έννοια και να μη διακρίνεται σε ψυχικό και σωματικό. Δεν πρέπει δηλαδή, να κατακερματίζεται για να συσχετισθεί με τα επιμέρους στοιχεία της κλινικής εικόνας της κατάθλιψης, αλλά να γίνεται αντιληπτός ως ‘όλον’, έτσι ώστε να διερευνηθεί και η εκφορά του αυτή σε σχέση με την υποκειμενικότητα του παιδιού.
Είναι πλέον ξεκάθαρο, ότι για τους ψυχαναλυτές, αυτό που προεξάρχει είναι το υποκείμενο. Ο τρόπος με τον οποίο εκφράζονται τα συμπτώματα κάθε υποκειμένου, είναι μοναδικός και αυτό δε φαίνεται να αφορά, μονάχα το σύμπτωμα του πόνου. Η κλινική δομή, αλλά και ο τρόπος με τον οποίο τα άτομα εγγράφονται στον κοινωνικό δεσμό επηρεάζουν την ποιότητα και το βίωμα του πόνου, έτσι που η μη εξατομικευμένες διαγνωστικές κατηγοριοποιήσεις περιορίζουν. Το υποκείμενο δηλαδή, προκειμένου να λάβει ψυχιατρική βοήθεια, καλείται να περιοριστεί, να ενταχθεί εντός ή εκτός μιας νόρμας. Είναι γενικά αποδεκτό, από κάποιους ειδικούς, ότι τα ταξινομικά κριτήρια συνδράμουν στην κατανόηση των συμπτωμάτων, αλλά και στο σχεδιασμό μιας παρέμβασης για το άτομο που υποφέρει. Ωστόσο, τα συμπτώματα δεν κατανοούνται πλήρως, παρά μόνο περιγράφονται σημειολογικά. Στο ίδιο πλαίσιο, η παρέμβαση που τελικά προκύπτει, ή ακόμα και προτείνεται από κάποια εγχειρίδια, δεν είναι εξατομικευμένη, αλλά ‘αυτό που φαίνεται να λειτουργεί για τους περισσότερους’.
Συμπερασματικά, κάθε κλινικός θα πρέπει να προβληματιστεί σε σχέση με τον κατακερματισμό της υποκειμενικότητας του ατόμου, που λαμβάνει χώρα στην εποχή μας. Τα διαγνωστικά κριτήρια, φαίνεται να παθολογικοποιούν ακόμα και το πένθος, το οποίο μετά την πάροδο δύο μηνών τείνει να θεωρηθεί παθολογικό. Την ίδια στιγμή, δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι στο πλαίσιο που γίνονται οι διαγνώσεις, εμπλέκονται και οι φαρμακευτικές εταιρίες με αποτέλεσμα κατά καιρούς να παρατηρούνται ‘υπερ-διαγνώσεις΄ συγκεκριμένων διαταραχών. Φαίνεται πως στη σύγχρονη εποχή, κάθε τι δύσκολο και κατάφορα αρνητικό ή θλιβερό, τρομάζει. Σπεύδουμε λοιπόν να το κατηγοριοποιήσουμε, να το εντάξουμε ή όχι στις νόρμες και να αποφύγουμε τελικά την πλήρη εμπλοκή μαζί του.
Ο Lacan, στην ‘Επιστροφή στο Freud’ διατείνεται ότι ο Freud αναφέρεται σε ‘συμπτώματα που παίρνουν μέρος στη συζήτηση’. Tο άτομο δηλαδή, ενδέχεται σε συγκεκριμένες στιγμές του λόγου του, να υποφέρει. Οι λέξεις φαίνεται ότι αποτελούν το ίδιο το υλικό των συμπτωμάτων, το μέρος όπου δημιουργείται η ζωή και η οδύνη των ανθρώπινων όντων. Έτσι, ο πόνος δείχνει ότι κάτι έμεινε ανείπωτο και αποδεικνύει ότι ακόμα και οι φυσικές αισθήσεις είναι δυνατό να λάβουν ένα γλωσσικό χαρακτήρα, το μήνυμα του οποίου, οφείλει να διακρίνει ο αναλυτής. Τι γίνεται λοιπόν, όταν δεν αφήνουμε το υποκείμενο να ακουστεί; Τι συμβαίνει όταν επειδή αδυνατούμε να το ακούσουμε, βιαζόμαστε να το κατηγοριοποιήσουμε; Μήπως εκεί είναι που ο πόνος τελικά παρατείνεται, και το υποκείμενο μένει στην ουσία αβοήθητο;
Όλα αυτά θα πρέπει να διερωτηθεί αλλά και να διερωτάται συνεχώς ο κλινικός, όντας υποκείμενο της εποχής του. Ξανά, δε θα βρεθεί μια καθολική απάντηση, καθώς το πάσχον υποκείμενο, στη μοναδικότητα του, θα φέρνει τον κλινικό αντιμέτωπο με περισσότερα ερωτήματα, παρά απαντήσεις. Απέναντι σε αυτό, ο κλινικός δεν πρέπει να τρομάζει και να βιάζεται, αλλά να αναζητά διαρκώς.
